ESTAMPAS
DE LA AFILIACION A LAS EPS:
9. Cuáles son los regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud?La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de los regímenes contributivo y subsidiado.
No se puede estar simultáneamente afiliado a los dos regímenes del Sistema.
(Art. 157 ley 100 de 1993)
Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador. (Artículos 202, 203 y 204 de la Ley 100 de 1993)
11. Qué son las Entidades Promotoras de Salud (EPS)?Son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es la de organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS), ya sea directamente por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud o mediante contrato con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos.(Arts. 156 lits. e), k) y 177 Ley 100/93)
12. Quiénes son afiliados?Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo o del subsidiado.
Son de dos clases:
13. Cómo se puede afiliar una persona al Sistema?Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Cuando son trabajadores dependientes aportan de sus ingresos laborales el 4% y sus empleadores el 8%; si son independientes o pensionados deben aportar el 12% de su ingreso base de cotización.
Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotización, pero están cubiertos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su condición de miembros de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante.
(Artículo 25 Decreto 806/98)
TRABAJADOR INDEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS a la que desea afiliarse, diligencia el formato de afiliación respectivo con sus datos personales y los de los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma bajo la gravedad de juramento y lo presenta ante la oficina de afiliación de la EPS seleccionada. Simultáneamente adelanta los trámites referidos al Sistema de Presunción de ingresos (SEI)
TRABAJADOR DEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS, diligencia el formato de afiliación con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al empleador para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud.
14. Quiénes deben afiliarse obligatoriamente al Régimen Contributivo?Todas las personas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.
Como cotizantes:
- Los Nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante Contrato de Trabajo que se rija por las leyes colombianas.
- Los servidores públicos.
- Los pensionados o jubilados tanto del sector público como del sector privado.
- Los trabajadores independientes y los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
- Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Régimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnan alguna de las características anteriores. La calidad de beneficiario del cónyuge afiliado a sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los términos de la Ley 100 de 1993.
Como Beneficiarios:
Los miembros del grupo familiar del cotizante.
(Artículo 26 Decreto 806/98)
- Afiliación Individual: Cubre a un solo grupo familiar, o a una sola persona, cuando ésta carezca de núcleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema.
- Afiliación colectiva: Se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos.
En la afiliación colectiva, quien responde por el pago de las cotizaciones es el afiliado y éste puede cambiar de EPS de manera individual, aunque la selección inicial se haya efectuado a través de una asociación.
(Artículo 42 Decreto 806 de 1998)
Al momento de la vinculación laboral, el trabajador deberá escoger la EPS a la cual estará afiliado; si pasado éste término, no elige, el empleador escogerá en su nombre la EPS y lo afiliará. Esta afiliación se considera válida por un período de tres meses, que podrá prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en éste período otra decisión.
(Art. 156 lit. g) ley 100 de 1993 y num. 14 art. 14 Decr. 1485 de 1994)
Efectuada la selección, el empleador deberá adelantar el proceso de afiliación con la respectiva EPS, mediante el diligenciamiento del formulario; el cual deberá tramitarse en original y dos copias; el original será para la EPS, una copia para el empleador y otra para el afiliado. Cuando el formulario no contenga los datos básicos la EPS dentro de los 15 días siguientes a la fecha de presentación de la solicitud de afiliación notificará al afiliado y a su empleador para que se subsane la información o anexe documentos que acrediten condiciones legales de beneficiarios, si así lo considera pertinente. Si dentro de los 15 días siguientes a la presentación del formulario la EPS no efectúa comunicación alguna, se entenderá que se ha producido la afiliación, por verificarse el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto; sin embargo, mientras no se allegue la totalidad de los documentos que acredite la calidad de los miembros del grupo familiar la EPS no estará obligada a prestar los servicios al beneficiario.
(Artículo 55 Decreto 806 de 1998 )
Los afiliados deberán inscribir ante la EPS a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulario que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud, el cual deberá estar suscrito por el afiliado y por el empleador, en éste último caso cuando se trate de personas con contrato de trabajo o de servicios públicos. La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestado bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante.
(Artículo 35 del decreto 806 de 1998)
El ingreso del afiliado cotizante tendrá efectos para la EPS, desde el día siguiente al que se inicie la relación laboral, siempre y cuando se entregue a ésta, debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliación.
(Decreto 1485 de 1994)
Las entidades promotoras de salud están en la obligación de expedir un carné a cada uno de sus afiliados que será el documento con el cual estos tendrán derecho a exigir los servicios por ella suministrados.
( Artículo 44 Decreto 806 de 1998)
Una vez el trabajador y su familia se inscriban a una Entidad Promotora de Salud podrán recibir inmediatamente los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en elPlan Obligatorio de Salud les serán brindados treinta ( 30 ) días después siempre y cuando se hubieren efectuado el pago de la cotización respectiva. El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata la totalidad de los beneficios contemplados en el POS.
(Artículo 74 del decreto 806/98)
Perderán la antigüedad en el sistema de seguridad social en salud tanto el afiliado cotizante como el beneficiario. Adicionalmente éstas personas deberán cubrir los gastos en que haya incurrido la(s) EPS (s) por los servicios prestados. Estos recursos serán girados a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
(Artículo 51 del Decreto 806/98)
(Artículos 50 y 64 (literal c) del Decreto 806/98) 24. Hay otros casos en los que un afiliado cotizante o beneficiario al Régimen Contributivo puede perder la calidad de afiliado y la antigüedad acumulada?
SI. En los siguientes eventos:
- Cuando incurra en conductas abusivas o de mala fe ( solicitar u obtener para si o para un tercero, servicios o medicamentos que no sean necesarios; solicitar u obtener la prestación de servicios a personas que legalmente no tengan derecho a ellos; suministrar a las EPS, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa; utilizar mecanismos engañosos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras o deducibles).
(Artículo 64 literal g) del Decreto 806/98. Artículo 14 Decreto 047/00) - Cuando un afiliado se reporte como empleador sin realmente serlo o cuando es reportado, a sabiendas, con salarios inferiores al real.
(Artículo 64 literal b) Decreto 806/98) - Cuando el trabajador dependiente incurre en mora en el pago de los aportes por más de seis ( 6 ) meses. No obstante lo anterior, el empleador y la EPS pueden celebrar acuerdos de pago con garantías mediante las cuales no se aplique pérdida de antigüedad del sistema y siempre que se realicen los pagos completos del período integral de mora y se cancele oportunamente el mes corriente.
- En aquellos eventos en los que el trabajador independiente o el empleador, según sea el caso, incumplan con las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago.
(Artículo 8º. Decreto 047/00 adicionado por el artículo 11 del Decreto 783/00)
La afiliación no se debe repetir, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual está inscrito, para que éste proceda a pagar a ella las respectivas cotizaciones.
26. Cuando una persona cambia de trabajo debe volver a afiliar a sus familiares?La afiliación al sistema es única y no se debe repetir por cambio de empleador, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual está inscrito, para que éste proceda a pagar las cotizaciones a la entidad promotora de salud respectiva.
27. Qué ocurre cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema?Deben estar afiliados a la misma EPS, y los miembros del grupo familiar solo pueden inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrán inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges, en concurrencia con los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual al 100% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar. Si uno de los cónyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto este como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando.
(Art. 39 Decreto 806 de 1998)
✰✰ El (la) cónyuge, o a falta de éste el compañero (a) permanente del afiliado, cuya unión sea superior a dos años.
✰✰ Hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges y que dependan económicamente del cotizante.
✰✰ Hijos de alguno de los cónyuges con incapacidad permanente, de cualquier edad y que dependan económicamente del afiliado.
✰✰ Hijos de cualquiera de los cónyuges entre 18 y 25 años que sean estudiantes de dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
✰✰ A falta de los anteriores, los padres no pensionados del afiliado cotizante que dependan económicamente de éste.
✰✰ Los niños nacidos con posterioridad a la vigencia de la Ley 100/93, serán beneficiarios automáticamente de la EPS a la cual esté afiliada su madre.
✰✰ Los hijos adoptivos.
✰✰ Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y género del familiar.
(Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998)
Sí pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopción debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de Adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega.
30. Con qué documentos se acreditan las condiciones legales de los beneficiarios?➤ Declaración del afiliado cotizante en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS.
➤ La incapacidad permanente de los hijos deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS.
➤ Para demostrar el parentesco, el registro civil o partida de bautismo para las personas nacidas antes de 1938. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)
➤ Registro civil de matrimonio para la (el) esposa (o). (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)
➤ Para los hijos adoptivos, la certificación escrita que al momento de la entrega expida el ICBF, o la casa de adopción debidamente reconocida por dicho instituto.
➤ Para los hijos estudiantes de 18 a 25 años, el certificado de estudios. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)
➤ Para efectos de demostrar la dependencia económica, si está obligado a declarar, fotocopia de la declaración de renta y patrimonio del cotizante; si no lo está, fotocopia del certificado de Ingresos y Retenciones correspondientes al año anterior.
31. Qué documentos debe presentar el beneficiario?La afiliación no requiere de documento diferente al formulario debidamente diligenciado; pero los documentos que acreditan las condiciones legales de los beneficiarios, deben ser puestos por el cotizante a disposición de la EPS, cuando ésta los requiera.
32. Qué ocurre con los pensionados?➤ Es obligatoria la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS.
➤ Puede inscribir como beneficiarios a sus familiares con los mismos criterios que se aplican para los demás afiliados cotizantes
➤ Puede afiliar a sus nietos, siempre y cuando dependan económicamente de él, y pague el valor de la UPC de cada nieto según su edad y género.
33. El pensionado por sustitución, qué personas podría incluir como beneficiarios suyos?La afiliación al sistema de los pensionados por sustitución será de cobertura familiar como se establece para las personas con capacidad de pago en el régimen contributivo.
( Artículos 34 y 38 del Decreto 806/98)
El Sistema de Seguridad Social en Salud, para garantizar la continuidad de la atención en salud a los afiliados y beneficiarios que, una vez terminada la relación laboral, deben continuar en tratamiento de una enfermedad o lesión, reconoce el derecho a un tiempo de protección laboral.
35. Si una persona se desvincula laboralmente, o pierde la capacidad de pago como trabajador independiente, qué beneficios tendrá él y su familia con posterioridad?El trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del POS hasta treinta (30) días más, contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los doce ( 12 ) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de protección laboral de tres ( 3 ) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. Durante el período de protección laboral, al afiliado y su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán por cuenta del usuario.
(Artículos 75 y 76 del Decreto 806/99)
36. Al retirarse el afiliado de la EPS, durante cuánto tiempo adicional debe la EPS prestarle servicios de salud?
Para responder esta pregunta debemos tomar en consideración cual ha sido la causa de retiro de la EPS, a saber: a) Si el retiro se produce por traslado, la EPS atiende al afiliado y a sus beneficiarios hasta el último día del mes siguiente a la solicitud de traslado. La nueva EPS asume la prestación de los servicios a partir del primer día hábil del segundo mes. b)Cuando el retiro se produce por finalización del vinculo laboral en el caso del trabajador dependiente, o porque siendo trabajador independiente deja de aportar, hay derecho al período de protección laboral.
37. Cuando se celebran contratos de prestación de servicios, qué se les exige a los contratistas?Las entidades del Estado que celebren contratos de prestación de servicios con personas naturales, están en la obligación de:
➤ Exigir acreditación de afiliación al Sistema, mediante la presentación del carné de afiliación, tanto del contratista, como del personal dependiente y del que éste subcontrate, lo cual deberá efectuarse al momento de la firma del contrato, o a más tardar al mes siguiente.
-
Este requisito no se exige en los siguientes casos:
- Cuando la duración del contrato sea igual o inferior a tres meses.
- Cuando la remuneración sea inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes.
➤ Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos efectuados por concepto de dichos contratos.
Las Empresas del Sector Privado deben:
➤ Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos efectuados por contratos de prestación de servicios.
38. Qué obligaciones tienen los contratistas del Estado?Ninguna persona natural podrá prestar directamente sus servicios al Estado bajo la modalidad de contrato de prestación de servicios, sin afiliarse al Sistema de Seguridad Social en Salud.
(Artículo 282 de la Ley 100/93 y Artículo 86 del Decreto 806/98)
