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MANUAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS QUE RECONOCE EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

97. Qué prestaciones económicas reconoce el Sistema?

En el Régimen Contributivo las prestaciones económicas que se reconocen son las derivadas de incapacidad por enfermedad general y por licencia de maternidad.

98. Qué es una incapacidad?

Es el estado de inhabilidad física o mental, que impide desempeñar en forma temporal, o permanente, la profesión u o"cio habitual del trabajador.

99. Cuáles son las clases de incapacidad?

Hay dos clases:

  1. Ambulatoria: Cuando la atencion del afiliado no requiere de hospitalización.
  2. Hospitalaria: Cuando si es requerida la hospitalizaciń.
100. Qué riesgos originan la incapacidad?
  • La Enfermedad General: Todo estado patológico que sobreviene al trabajador como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de la clase de trabajo, ni del medio en el que se desempeña laborando.
  • La Enfermedad Profesional: Todo estado patológico permanente, o temporal, que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
    (Art. 11 Decreto-Ley 1295 de 1994)
  • El Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez, o la muerte.
  • También es accidente de trabajo el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y de las horas de trabajo.

    Es considerado accidente de trabajo el que se produce durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo, o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
    (Art. 9 Decreto 1295 de 1994)

101. Quiénes reconocen las incapacidades por accidente de trabajo y/o enfermedad profesional?

La Administradora de Riesgos profesionales en donde se encuentra afiliado el trabajador.

102. Quién reconoce la incapacidad por enfermedad general?

La Empresa Promotora de Salud (EPS).

103. Cuál es el origen de una licencia por maternidad o por adopción?

◊ Cuando el embarazo culmina en un parto con criatura viable se origina la licencia por maternidad.

◊ La adopción de un menor de 7 años de edad da origen a la licencia de maternidad por adopción.

◊ En caso de aborto o de parto con criatura muerta no se concede licencia por maternidad, sino incapacidad por enfermedad general y el subsidio económico se liquida como tal.

Los miembros del grupo familiar del afiliado cotizante que no estén cotizando al Sistema recibirán únicamente la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan obligatorio (POS).

104. Cuál es el Ingreso Base de Cotización durante la incapacidad o licencia de maternidad?

➤ Se liquida sobre el valor de la incapacidad o licencia de maternidad según sea el caso.

➤ Se mantiene la misma proporción en la cotización que le corresponde al empleador y al trabajador.

➤ No podrá ser inferior al salario mínimo, salvo las excepciones legales.

105. En el caso de enfermedad general, cuál es el Ingreso Base de Cotización?

➤Es el IBC del mes calendario inmediatamente anterior.
➤Para los trabajadores con salario variable, se toma el IBC promedio en el œltimo año, o en todo el tiempo de afiliación si fuere menor.
➤Si en el mes anterior hubo algœn período de incapacidad se toma como base el salario mensual nominal.

106. Qué es el subsidio por incapacidad?

Es la prestación en dinero que paga la EPS al afiliado cotizante que se encuentra imposibilitado para trabajar debido a enfermedad de origen comœn o de riesgo profesional, debidamente certi"cada.

107. Qué se requiere para el reconocimiento de una incapacidad por enfermedad general?

Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un mínimo de cuatro (4) semanas.
(Artículo 3” Decreto 047 de 2000 y artículo 9” del Decreto 783 de 2000)

108. Cuál es el subsidio durante los tres primeros días de incapacidad por enfermedad general?

Tanto en el sector público como en el privado, no serán asumidos por las EPS, su pago estará sujeto a las normas aplicables del caso.

109. Cuál es el subsidio por incapacidad originada en enfermedad general?

Si la enfermedad produce incapacidad para trabajar el cotizante tiene derecho a un subsidio en dinero equivalente a las 2/3 del IBC del mes calendario anterior a la iniciación de la incapacidad.

➤El subsidio se reconoce desde el 4o. día de incapacidad, siempre que no sea prórroga de otra. Ello de conformidad con el Decreto 2136 de 1997.

Excepción: Cuando hay hospitalización o cirugía ambulatoria, casos en los cuales el subsidio se paga desde el primer día de permanencia en el hospital, o desde la fecha de la cirugía.

Se considera que existe prórroga de incapacidad:

Si entre la que se va a liquidar y la anterior, no hay una interrupción mayor de 30 días. Si corresponde a la misma enfermedad.

➤En caso de prórroga el subsidio se paga por el total de días de la incapacidad prorrogada.

➤Se puede reconocer hasta por el término de 180 días continuos, o discontinuos.

➤Se tomará como base de la liquidación el salario mensual, si en el mes calendario de cotización inmediatamente anterior de la fecha de la iniciación de la incapacidad hubo otro período de incapacidad.

110. Hay subsidio para la incapacidad por accidente de trabajo o por enfermedad profesional?

Si. Todo afiliado a quien se le defina una incapacidad temporal, recibirá subsidio en dinero a partir del segundo día de la incapacidad inicial. Este tipo de incapacidad la paga la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).

111. Qué es la licencia de maternidad?<

Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo, que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el "n de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién nacido los cuidados que requiere.

112. Cuántos días deben darse en caso de licencia por maternidad?

La licencia por maternidad es de 12 semanas y puede iniciarse dos semanas antes del parto. Para tener derecho a las doce semanas de licencia, el parto debe terminar con criatura viable (viva).

113. En caso de aborto o de parto con criatura muerta como se debe proceder?

Cuando el embarazo culmina en un aborto o en un parto con criatura muerta la madre tiene derecho a una incapacidad por enfermedad general, mínimo de dos semanas y máximo de cuatro, pero no tiene derecho a la licencia por maternidad.

114. La madre puede ceder parte del tiempo de licencia al esposo o compañero permanente?

La madre puede ceder, si así lo desea, una semana de licencia de maternidad a su esposo o compañero permanente, para obtener de este la compañía y atención en el momento del puerperio.
(Parágrafo del artículo 34, Ley 50 de 1990)

115. En caso de adopción de un hijo hay derecho a licencia?

Sí hay derecho a una licencia. La ley dispone que todas las garantías establecidas para la madre biológica se hacen extensivas, en los mismos términos, para la madre adoptante del menor de siete (7) años, asimilando la fecha del parto a la fecha de entrega o"cial del menor que se adopta.
(Inciso 4, Artículo 34, Ley 50 de 1990)

116. Qué es la licencia por adopción?

Es el tiempo reconocido por la ley a la madre afiliada cotizante al régimen contributivo, adoptante de un menor de 7 años, con el "n de que pueda prodigar al niño los cuidados que requiere y lograr la adaptación psicosocial y familiar.

117. Qué subsidio se reconoce durante la licencia por maternidad y por adopción?

➤ La madre biológica cotizante o, el padre o la madre adoptante del menor de 7 años tienen derecho a una licencia remunerada de 12 semanas que se les reconocerá a partir de la fecha de iniciación de la misma, o de la entrega del menor.

➤ La licencia por maternidad o por adopción da derecho a un subsidio equivalente al 100% del salario base de cotización y se reconoce por el total de días certi"cados por el médico tratante. Si el salario es variable, se tomará como base de liquidación el salario promedio base de cotización en el œltimo año, o en todo el tiempo si fuere menor.

➤ Cuando la madre biológica ceda a su cónyuge, o compañero permanente, 1 semana de las 12 a que tiene derecho, el subsidio se pagará por las 12 semanas a la madre.

118. Qué se requiere para acceder a Licencia de maternidad?

Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas.
(Artículo 3” Decreto 047 de 2000)

119. Qué subsidio se reconoce en caso de incapacidades o licencias en períodos de protección laboral?

➤ La EPS reconocerá subsidios a los afiliados cotizantes hasta la fecha de terminación de dicho período, siempre y cuando:

  • La incapacidad por enfermedad general se haya originado por enfermedad que venía en curso desde antes de la fecha de inicio de la protección laboral.
  • Si es licencia por maternidad, cuando la madre hubiere cotizado por un mínimo de 12 semanas antes del parto y este ocurriere antes o durante el período de protección laboral.
120. Qué subsidio se reconoce durante el período de suspensión de la afiliación?

Durante el período de suspensión no hay lugar a pago de subsidios económicos por parte de la EPS, quedando en cabeza del empleador el cumplimiento de las obligaciones.

121. Quiénes tienen derecho a recibir subsidios económicos por incapacidades y licencias?

Los subsidios económicos tienen como propósito sustituir, en parte, los ingresos económicos que deja de percibir el afiliado durante el tiempo en el cual se encuentra incapacitado para trabajar; hace parte integral del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y tienen derecho a recibirlo todos los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, a quienes la mesada pensional no se les afecta por la incapacidad.

122. Las afiliaciones irregulares qué efectos producen para el reconocimiento de incapacidades o licencias?

Las personas que se a"lien al sistema argumentando relación laboral inexistente o con fundamento en ingresos no justi"cados perderán el derecho a las prestaciones económicas que se les hubieren reconocido durante dicho período. Cuando la conducta se determine con posterioridad al goce del derecho, será deber del usuario efectuar los reembolsos correspondientes.
(Artículo 82 del decreto 806/98)

123. Cuál es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores dependientes?

El pago del subsidio por enfermedad general y por licencias de maternidad lo hará directamente el empleador con la misma periodicidad de la nómina, y en el caso de la licencia por maternidad por la parte causada.

Los valores así reconocidos se descontarán a más tardar en las dos siguientes autoliquidaciones del pago de cotizaciones a la EPS.

Si resulta saldo a favor del empleador, la EPS pagará dicho valor.

Cuando no se pueda efectuar el descuento en la autoliquidación de aportes el empleador podrá hacer el cobro directo de los subsidios.

Cuando se presenten traslados de EPS, y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio de incapacidad por enfermedad general los descuentos deberán ser realizados a la nueva entidad en su primer pago quien repetirá en la parte correspondiente ante la anterior.

Cuando se presenten traslados de EPS y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio por licencia de maternidad, los descuentos deberán ser realizados a la nueva entidad en su primer pago que lo cobrará al Fondo de Solidaridad y Garantía.

124. Cuál es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores independientes?

El trabajador independiente debe descontar el valor de los subsidios por incapacidades o licencias de maternidad en el siguiente pago de cotización en la porción causada durante el mes anterior.

125. Cómo se liquida el valor de la incapacidad?

Los subsidios por incapacidad de enfermedad general y licencia de maternidad, se liquidan con el ingreso mensual base de cotización correspondiente al mes calendario de cotización inmediatamente anterior al de la fecha de iniciación de la incapacidad. Si en el mes anterior hay períodos de incapacidad, se tomará el equivalente al salario mensual. La incapacidad por enfermedad general se calcula sobre el 66.6% del IBC. La licencia de maternidad se calcula sobre el 100% del IBC.

126. Cómo se calculan las cotizaciones durante la incapacidad laboral, la licencia de maternidad, vacaciones y permisos remunerados?

Para efectos de liquidar los aportes correspondientes al período durante el cual se reconozca al afiliado una incapacidad por riesgo comœn o una licencia de maternidad, se tomará como Ingreso base de Cotización, el valor de la incapacidad o de la licencia de maternidad segœn sea el caso, manteniéndose la misma proporción en la cotización que le corresponde al empleador y al trabajador. Las cotizaciones durante vacaciones y permisos remunerados se causarán en su totalidad y el pago de los aportes se efectuará sobre el último salario base de cotización reportado con anterioridad a la fecha en la cual el trabajador hubiere iniciado el disfrute de las respectivas vacaciones o permisos.
(Artículo 70 del Decreto 806/98

 

Documentos

  1. Vinculación laboral de las personas
  2. Afiliación a las EPS
  3. Recaudo y pago de los aportes a la Seguridad Social en Salud
  4. Cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  5. Traslado de Empresa Promotora de Salud (EPS)
  6. Plan Obligatorio de Salud (POS)
  7. De los Planes Adicionales de Salud (PAS)
  8. De las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud
  9. De la suspensión de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  10. De los deberes y garantías de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  11. Del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
  12. De la Inspección Vigilancia y Control que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud en estas materias
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