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MANUAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

DE LOS DEBERES Y GARANTÍAS DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

130. Cuáles son los deberes de los trabajadores y sus bene"ciarios?

Como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ley les señala los siguientes deberes:

1. Los afiliados deben procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad

Los afiliados deben cuidar su propia salud observando estrictamente las normas sobre seguridad industrial y las normas de higiene. Igualmente deben contribuir en todo lo que tengan a su alcance para que su familia y su comunidad tengan el cuidado debido en su salud.

2. Los afiliados deben afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Si el afiliado cotizante tiene familiares hasta el tercer grado de consanguinidad que dependan económicamente de éste, puede incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC correspondiente, segœn la edad y género de la persona adicional inscrita.

Unidad de Pago por Capitación. (UPC) Es la suma de dinero que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la EPS por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS ).

3. Los afiliados deberán facilitar el pago y pagar cuando les corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.

Para que todos hagan un adecuado uso del servicio, existen:

Cuotas Moderadoras:

Son sumas de dinero que deben pagar los afiliados cotizantes y bene"ciarios del Sistema.

Se pagan cada vez que hagan uso de ciertos servicios.

Tienen como finlidad racionalizar el servicio y completar la finnciación del POS.

Su valor se determina de acuerdo con el estrato socioeconómico.

Copagos:

Es un aporte en dinero, cancelado exclusivamente por los bene"ciarios.

Es equivalente a un porcentaje del valor del servicio que utiliza el usuario.

Su finalidad es contribuir a la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Su valor está determinado por el estrato socioeconómico.


4. Los afiliados deberán suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos bases de cotización.

Las EPS pueden terminar en forma unilateral la relación contractual con sus afiliados, o negar la afiliación a quien desee afiliarse cuando exista prueba de que el usuario utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema en forma abusiva o de mala fe, como:
(Art.14 Decreto 1485/94 y Capítulo V Decreto 806)

• Solicitar u obtener para sí, o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios.

• Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema a personas que legalmente no tengan derecho a ellos.

• Suministrar a las EPS, en forma deliberada, información falsa o engañosa.
• Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener bene"cios del Sistema o tarifas más bajas de las que corresponderían.

• Eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de copagos, y cuotas moderadoras.


5. Los trabajadores deberán vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores.

• Publicación mensual de extractos : Los empleadores deberán publicar en forma mensual al interior de las empresas, los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores, debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente.
(Decreto 1406/99, Art. 2” Dec 1485/97)

• Pago oportuno de las cotizaciones : Si el empleador retarda el pago de las cotizaciones en salud, o incumple alguna obligación, es deber del trabajador denunciar los hechos ante la Superintendencia Nacional de Salud.
(Decreto 1406/99, Art. 2º Dec 1485/97)


6. La EPS deberá informar al trabajador su posible desafiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensión de la afiliación por no pago de aportes.

• Esta comunicación deberá enviarse de manera previa a la ocurrencia de la desafiliación.

• A través de correo certificcado.
• Al último domicilio del trabajador registrado en la EPS.


7. Los afiliados deben cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones sobre su salud

Es deber de los afiliados observar las normas y los reglamentos que tengan las Instituciones encargadas de prestarles los servicios de salud y de esta forma están contribuyendo a alcanzar cada día una mejor organización institucional y calidad en la prestación de los servicios. Igualmente tienen el deber de acatar las instrucciones que los médicos tratantes o el personal encargado de la atención en salud les imparte en materias de educación y prevención de la salud, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

8. Los afiliados deben cuidar y hacer uso racional de los recursos.

Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para efectos de la atención en salud disponen de profesionales generales y especializados en salud y de recursos materiales como instalaciones, espacios físicos, muebles; recursos tecnológicos como equipos, máquinas, etc., que es necesario utilizar adecuadamente y cuando realmente las necesidades de salud lo requieren. El cumplimiento de este deber es de la mayor importancia porque así las instituciones prestadoras de Servicios atienden a los usuarios que realmente necesitan el servicio de salud.

9. Los afiliados deben dar un trato social al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los pacientes.

Para una convivencia social armónica y para alcanzar un entendimiento y las mejores relaciones entre pacientes y profesionales y con ello lograr que las acciones de salud sean e"caces, se impone el deber de los usuarios dar el mejor trato social a los profesionales y demás personas encargadas de prestar los servicios de salud.

10. El Derecho a la Atención de urgencias en todo el territorio Nacional.

Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho a la atención de urgencias en cualquier parte del territorio nacional, sin que para obtener esta atención sea necesario autorización previa de la Entidad Promotora de Salud o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras.
( Art. 10 Resol. 5162 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud.

11. Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y al traslado entre EPS.

Se garantiza a los afiliados la libre escogencia y traslado de EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, y efectos que para el caso "je la ley. La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad de elección del trabajador.
(Art. 156 literal g. Ley 100 de 1993)


12. Derecho a la participación de los afiliados en la organización y control de las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su conjunto.

Esta participación puede ser individual o a través de las respectivas asociaciones. "Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud."
(Artículo 156 literal h) ley 100 de 1993)

131. Cuáles son las garantías que reporta el Sistema General de Seguridad Social en Salud para los afiliados y sus bene"ciarios?
  1. La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de la Entidad Promotora de Salud.
  2. La atención de urgencias en todo el Territorio Nacional.
  3. La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud .
  4. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios.
  5. La participación de los afiliados, individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  6. Derecho a una protección laboral una vez finlice para el trabajador su relación laboral.
    (Art. 159 ley 100 de 1993.)

 

Documentos

  1. Vinculación laboral de las personas
  2. Afiliación a las EPS
  3. Recaudo y pago de los aportes a la Seguridad Social en Salud
  4. Cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  5. Traslado de Empresa Promotora de Salud (EPS)
  6. Plan Obligatorio de Salud (POS)
  7. De los Planes Adicionales de Salud (PAS)
  8. De las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud
  9. De la suspensión de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  10. De los deberes y garantías de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
  11. Del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
  12. De la Inspección Vigilancia y Control que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud en estas materias
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