Señor
Fiscal ____________, de __________ (ciudad o Reparto)
________, domiciliado y residente en ________, mayor de edad,
identificado con la cédula de ciudadanía número ________ expedida
en ________, manifiesto a usted que bajo la gravedad de juramento
formulo denuncia penal contra ________ (nombre del imputado),
mayor de edad, domiciliado y residente en ________, identificado
con la cédula de ciudadanía número ________ expedida en ________,
por el presunto delito de ___________con base en los siguientes:
Hechos:
1. _________
2. _________
3. _________
Estoy dispuesto a presentar ampliación de esta denuncia, así como
a ratificarme bajo juramento de los hechos aquí denunciados, para
lo cual recibiré citaciones en la secretaría de su despacho o
en mi casa de habitación (u oficina) ubicada en la calle ________
de esta ciudad.
Del Señor fiscal, atentamente, _________ Firma y cédula