Ante
mi ________ Notario ________ del circuito de ________ compareció
el señor ________, varón mayor de edad, identificado con la cédula
de ciudadanía Nº ________ expedida en ________ y manifestó:
PRIMERO: Que tiene acordado unirse en matrimonio con ________,
hija de ________ y de ________
SEGUNDO: Debido a que no puede trasladarse al domicilio de la
futura contrayente, sitio donde tendrá lugar el matrimonio, confiere
poder al señor ________ identificado con la cédula de ciudadanía
Nº________ expedida en ________, con el objeto de que en representación
suya celebre matrimonio civil con la señorita mencionada, en representación
del exponente, de conformidad con el trámite señalado en la ley,
autorizándole para intervenir en las diligencias prescritas.
Leído el presente instrumento se aprueba por el compareciente
y firma conmigo, de todo lo cual doy fe.
Firma del poderdante: ____________________
Firma del notario: ________________________